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溃疡性结肠炎是一种病因不明的结肠粘膜急性和慢性炎症,伴有浅表糜烂、溃疡和出血。病变95%位于乙状结肠和直肠,较严重病例的病变向上延伸至长段结肠或整个结肠,甚至达到未段回肠。

克隆病是一种病因不明的、主要位于回肠末段的亚急性或慢性炎性病变,但也常累及结肠以及胃肠道其他部位,但后者十分罕见。

溃疡性结肠炎是慢性非特异性溃疡性结肠炎的简称,为一种原因未明的直肠和结肠慢性炎性疾病。主要临床表现一是腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。病情轻重不等,多反复发作或长期迁延呈慢性经过。

一概述

溃结的临床表现主要是脓血便,伴下腹痛,尤以左下腹为主。病情轻重不一。轻型溃结仅有每天数次慢性腹泻,粪中带少量脓、血和粘液,而无全身症状。重型病例每天多次脓血便,伴有剧烈腹痛、中度以上发热、全身乏力、厌食、消瘦、进行性贫血、虚弱和恶病质。中型溃结的病情介于轻和重型之间,除脓血便较轻型稍频数以外,还有轻度全身症状如轻度发热、乏力等。暴发型溃结是最重型,发病急剧,有高热、反复脓血便或便大量鲜血、剧烈腹痛、满腹胀痛、肠麻痹和虚脱,形成“中毒性巨结肠”,可并发毒血症、结肠穿孔和腹腔炎,病死率很高。

克隆病常呈慢性隐袭性发病,主要表现有腹痛、腹胀、腹泻、恶心、进行性厌食、低热和体重减轻。有的病人甚至不能确定自己何时起病,而在发生肠梗阻、消化道出血、肠穿孔和肠瘘等情况后才被诊断。腹痛多为阵发性绞痛,少数为隐痛,位于脐周和下腹部,较多偏右下腹,进食后加重,禁食或少食后减轻。可扪及病变肠段或附近充气肠段,并有局部压痛。腹泻一般并不严重,每天2~5次,腹泻发作呈间歇性或连续性。粪便为不消化的水样便或软便,脓血便或大出血不多见,而直肠肛管部病变可使粪便带脓血。少数病人无腹泻而有便秘。克隆病的肠外表现,如口腔溃疡、关节炎、眼虹膜睫状体炎和结节性红斑等的发生率高于溃疡性结肠炎。

本病可发生于任何年龄,以20-50岁为多见。男女发病率无明显差别。本病在欧美较常见,但我国的发病率较低,且病情一般较轻。

溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病,病变局限于大肠黏膜及黏膜下层。病变多位于乙状结肠和直肠,也可延伸至降结肠,甚至整个结肠。病程漫长,常反复发作。本病见于任何年龄,但20~30岁最多见。

此外,溃结可有许多肠外表现,如结节性红斑、脓皮病、口腔炎、眼虹膜睫状体炎、关节炎、肝损伤、肾炎、肾结石、心肌炎、间质性胰腺炎和淀粉样变等。有些表现甚至可发生在腹泻出现之前。这些病变多与免疫反应异常有关。

本病的诊断主要根据其临床表现,结合:

病因尚未完全阐明。目前认为本病的发病可能与下列因素有关:

二病因

溃疡性结肠炎的病因仍未明确,可归纳为精神、感染、免疫和遗传等因素。精神紧张可作为发病的诱因或病情加重的因素。近年,免疫功能导常在发病机理中的作用受到重视,而且免疫调节或抑制剂已成为本病有效治疗的一个重要部分。

粪化验检查;

一、自身免疫
现多认为本病是一种自身免疫性疾病,因本病多并发结节性红斑、关节炎、眼色素层炎、虹膜炎等自身免疫性肠外表现,肾上腺皮质激素治疗能使病情获得缓解,在部分病人血清中可检测到抗结肠上皮细胞抗体,故认为本病发生和自身免疫反应可能有关。经研究还发现病人血清中存在抗大肠杆菌抗体O14,由于这种抗体和人的结肠上皮细胞抗原起交叉免疫反应,因此认为这种抗肠菌抗体的耐受性降低时,可引起结肠粘膜损伤。此外,病变的结肠组织中有淋巴细胞浸润,经组织培养显示病人的淋巴细胞对胎儿结肠上皮细胞有细胞毒作用,因此认为发病也可能和细胞免疫异常有关。

溃疡性结肠炎的病因至今仍不明。基因因素可能具有一定地位。心理因素在疾病恶化中具有重要地位,原来存在的病态精神如抑郁或社会距离在结肠切除术后明显改善。有认为溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病。

上述各个因素在本病的发生和发展中可能相互起作用。

X线检查;

二、变态反应
有资料说明在溃疡性结肠炎活动期,肠壁的肥大细胞增多,该细胞受到刺激后释放出大量组胺,导致肠壁充血、水肿、平滑肌痉挛,粘膜糜烂与溃疡,此与急性起病或骤然复发有关,属速发型超敏反应,这种肠壁的过敏反应可能是本病的局部表现,并不能确定是基本病因。

目前认为炎性肠病的发病是外源物质引起宿主反应、基因遗传和免疫失衡三者相互作用的结果。根据这一见解,溃疡性结肠炎与克隆病是一个疾病过程的不同表现。

溃结的诊断主要依据其临床表现,直肠乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。钡剂灌肠X线检查有助于确定结肠病变范围和严重程度,但这些器械检查可引起肠穿孔。

纤维内镜检查。

三、遗传
本病在血缘家族的发病率较高,约5-15%患者的亲属中有本病,并在种族间的发病率亦有明显差异,提示遗传因素在发病中占有一定地位。

三临床表现

溃结是一种慢性疾病。急性活动期经过适当治疗可以迅速缓解,或全愈;但不少病例,特别是重症者,其病程可迁延较久,或呈缓解-发作的一个长期反复过程。其间可发生一些严重的并发症,如出血、肠梗阻、结肠假息肉以及前面提到的也可认为属并发症的一些肠外表现。增生性息肉可癌变。有些病人因长期疾病所致严重衰弱或各种并发症而最终死亡。儿童期严重溃结造成生长和发育停滞。

克隆病的处理和保养原则大体上同溃结相似。克隆病初发病人与溃结一样,经内科治疗后大多获得较好效果,但多数病例具有缓解、复发、进展和并发症发生的一个长期或反复的过程。据国外统计70%~80%病人最终需手术治疗。由于病变易复发,有的病人甚至接受多次手术。与之相比,溃结急性中毒性巨结肠、肠穿孔、大出血以及慢性并发症需手术者不到20%,在有的报道中还要低得多。

四、感染
本病的病理变化及临床表现和结肠感染性疾病如细菌性痢疾等相似。因此长期来曾考虑感染是本病的病因,但至今未能找出致病的细菌、病毒或真菌。目前一般认为感染是继发或为本病的诱发因素。

溃疡性结肠炎的最初表现可有许多形式。血性腹泻是最常见的早期症状。其他症状依次有腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐等。其他表现为关节炎,虹膜睫状体炎,肝功能障碍和皮肤病变。发热则相对是一个不常见的征象,大多数患者表现为慢性、低恶性,在少数病人(约占15%)中呈急性、暴发性的过程。这些患者现为频繁血性粪便,可多达30次/天,和高热、腹痛。

溃疡性结肠炎的处理要有医护人员同病人及其家属的密切配合。多数急性期病人需住院诊治,以期达到迅速消除症状、抑制急性炎症过程和争取全愈的目的。在缓解期,应定期复查,接受适当治疗以防止复发。慢性活动期的处理同急性期。

治疗和保养
小肠克隆病,尤以伴有广泛溃疡和瘘管者,特别要强调饮食营养,因为这种病变大大影响营养素的吸收。

五、神经精神因素
有人提出精神抑郁与焦虑状态对本病的发生与复发过程可能有关,但近年来临床资料说明本病有精神异常或精神创伤史者,并不比一般人群多见。

体征与病期和临床表现直接相关,病人往往有体重减轻和面色苍白,在疾病活动期腹部检查时结肠部位常有触痛。可能有急腹症征象伴发热和肠鸣音减少,在急性发作或暴发型病例尤为明显。中毒性巨结肠时可有腹胀、发热和急腹症征象。由于频繁腹泻,肛周皮肤可有擦伤、剥脱。还可发生肛周炎症如肛裂或肛瘘,虽然后者在Crohn病中更为常见。直肠指检感疼痛。皮肤、黏膜、舌、关节和眼部的检查极为重要。

一般治疗
休息,饮食调节,补充营养,静脉补液以保持水、电解质和酸碱平衡。严重病例需完全禁食,而由肠外供给各种营养素,必要时输血浆和全血。在饮食方面,宜给予无渣、高蛋白和足够热量的饮食。由于胃和小肠的消化和吸收功能大致正常,对食物的利用当无问题。宜避免刺激性、生冷和不易消化的食品,可饮鲜果汁,戒酒、烟,不能耐受牛乳者忌用一切乳制品,还应补充足够的维生素。重症者可先予流质饮食,以后酌情增加。

急性发作期不宜大量进食,应通过肠外补充来保证足够的热卡、蛋白质、必需脂肪酸、维生素和矿物质等的供应。要避免刺激性和不易消化的食品。有腹泻和腹胀的病人宜限制食物中纤维摄入,如含粗纤维较多的蔬菜和瓜果类。不能耐受脂肪者宜食用中链脂肪。严重消化和吸收不良的病人可给予“要素饮食”,即无渣、低脂、富含各种维生素和适量矿物质的食品;对这种饮食病人不需经过“费力的”消化即能吸收几乎全部必需的养料。在严重克隆病的急性活动期或在手术治疗准备期,可予禁食,并代以“完全肠外营养疗法”,即经静脉滴注全部营养要素。总之,急性活动期的克隆病病人都应住院诊治。

总之本病的发生可能为免疫、遗传等因素与外源性刺激相互作用的结果。

四检查

用药原则
重型和暴发型溃结病人最初5天完全禁食,并经静脉补葡萄糖液、电解质和其他必需的营养要素。每天静脉内滴注氢化考的松200~400毫克,也可用ACTH20~60单位加于5%葡萄糖液中滴注6~8小时。经过5天治疗,70%以上病人的症状可明显好转;此后可在继续治疗下密切观察病情,以防发生肠扩张和肠穿孔。若出现这种并发症,则应采取紧急手术治疗。如果情况稳定,则静滴激素可改为泼尼松口服10~15毫克,每天3~4次,同时服水杨酸偶氮磺胺吡啶或水杨酸偶氮磺胺嘧啶1克,每天3~4次。

抗炎、抗菌药物
水杨酸偶氮磺胺吡啶和抗生素的应用指征和方法同溃结。此外,甲硝唑除了具有抑制肠内厌氧菌繁殖以外,还有抑制肉芽肿形成的作用,剂量为0.25~0.5克,每天3次口服、7~10天为一疗程,可间断应用。在溃结一节中提到的SASP衍生药物也可替换SASP使用。

病变最先累及直肠与乙状结肠,也可扩展到降结肠、横结肠、少数可累及全结肠,偶可涉及回肠未段。病变特点具有弥漫性、连续性。粘膜广泛充血、水肿、糜烂及出血,镜检可见粘膜及粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞浸润。肠腺底部隐窝处形成微小脓肿,这些隐窝脓肿可相互融合破溃,出现广泛的、不规则的浅表小溃疡,周围粘膜出血及炎症漫延。随着病情的发展,上述溃疡可沿结肠纵轴发展融合而成不规则的大片溃疡,但由于结肠病变一般限于粘膜与粘膜下层很少深达肌层,所以并发溃疡穿孔,瘘管形成或结肠周围脓肿者不多见,少数重症或暴肆型者病变累及全结肠,并可发生中毒性巨结肠。若溃疡扩大深达肌层及浆膜层,可发生溃疡穿孔,腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿、瘘管形成等。

1.体征检查

中型溃结病人可从一开始口服泼尼松和SASP,剂量同上。用药4~5天后如无显效,可改用泼尼松龙25~50毫克,每天2次肌肉注射,而SASP继续口服。待病情稳定后,激素仍改为泼尼松口服。

肾上腺皮质激素
泼尼松类药物抑制炎性反应的作用能使80%的疾病活动期病人得到近期缓解,但长期应用并不一定能防止复发。使用激素的指征:

本病病变反复发作,导致肉芽组织增生,粘膜可形成息肉状突起,称假性息肉,也可由于溃疡愈合后形成瘢痕,纤维组织增生,致肠壁增厚,结肠变形缩短,肠腔狭窄。少数病例可以癌变。

主要是左下腹或上腹有压痛,肠鸣音亢进。常可触及硬管状的降结肠或乙状结肠。急性肠扩张常有腹胀,上腹部明显膨隆。直肠指检常有触痛,肛门括约肌常痉挛,有急性中毒症状较重的可松弛,指套染血。

轻型慢性溃结病人,尤以病变限于直肠和乙状结肠者,可用保留灌肠疗法每天1~2次,14天为一疗程,可用2~4个疗程,以后则视病情间歇使用。灌肠液配方如下:氢化考的松25~100毫克、淀粉和白芨细末各5~10克、普罗卡因300毫克、SASP2克、锡类散2支;先以淀粉和白芨粉用沸水调成糊状,再加入其他成分调匀,最后加温盐水至150~200毫升。病人在取左半侧卧位时经肛管缓缓注入灌肠液,再取稍偏右俯卧片刻后在半胸膝位维持数分钟;这样可使药液上达乙结肠上段和降结肠。不急于排便,保留时间较长为好。经几个疗程的保留灌肠后,可考虑单服SASP。也可以从开始即单独口服SASP。

经一般治疗无效;

起病多数缓慢,少数急性起病。病程呈慢性经过,数年至十余年,常有反复发作或持续加重,偶有急性暴发性过程。精神刺激、劳累、饮食失调常为本病发病的诱因。

2.辅助检查

上述各种疗法对大多数病人需维持3个月以上,甚至需达半年至1年以上。病情稳定者,可单服维持量SASP0.5克,每天3~4次;有的病人可应用长期间歇维持疗法,例如每间隔1周服药1周至每月服药1周,最后完全停服。此后,仍需严格注意生活、饮食、精神状态、防止各种感染、戒烟酒等,并继续随诊复查。

急性发作期;

一、消化系统表现

(1)血常规检查:呈小细胞低色素性贫血,可有白细胞数增高,血沉增速,低白蛋白血症。

几类药物的疗效、用药指征和注意点1.泼尼松等激素类能减轻中毒症状,抑制异常免疫反应和炎性反应,使病情迅速好转,但长期或大量使用可引起肠穿孔、出血、脓肿形成、继发感染、应激性胃十二指肠溃疡、骨质疏松和柯兴综合征等。因此,必须严格掌握应用激素的指征:

有严重关节炎、眼和皮肤并发症;

腹泻
系因炎症刺激使肠蠕动增加及肠腔内水、钠吸收障碍所致。腹泻的程度轻重不一,轻者每日3-4次,或腹泻与便秘交替出现;重者每日排便次数可多至30余次粪质多呈糊状及稀水状,混有粘液、脓血、病变累及直肠则有里急后重。

(2)粪便检查外观有脓血和黏液,镜下有大量红细胞。

急性暴发型和重型溃结,尤以并发中毒性巨结肠者;

手术后症状复发。要注意长期应用激素有发生穿孔和肠出血的可能,但并不多见。应用泼尼松的口服量同溃结治疗;一旦急性期症状被控制,宜即逐步减少至最低有效量,维持剂量一般在每天10~20毫克之间,可维持较长时间。

腹痛
轻型及病变缓解期可无腹痛,或呈轻度至中度隐痛,少数绞痛,多局限左下腹及下腹部,亦可全腹痛。疼痛的性质常为痉挛性,有疼痛一便意一便后缓解的规律,常伴有腹胀。

(3)结肠镜检查结肠黏膜充血水肿,血管模糊,有多发性溃疡,形态各异,大小不等,表面有脓血性分泌物。病变呈弥漫性分布。黏膜祖糙呈细颗粒状,质脆易出血。可见假息肉或炎性息肉。

慢性复发期,病情较重者;

免疫抑制剂和调节剂
应用原理同溃疡性结肠炎。有人认为6-巯基嘌呤对克隆病有较好疗效,持续服用有助于防止复发;剂量为每天1~2毫克/千克体重,可1次或分2~3次服,连服7~10天后,视情况逐渐减至维持量每天0.5~0.75毫克/千克体重。硫唑嘌呤有相似效果,用药量和方法相同。两种药服用过程中,都要密切复查外周血白细胞和血小板。此外,环孢素口服和灌肠也有效。

其他症状 严重病例可有食欲不振、恶心及呕吐。

(4)X线钡剂造影见多发性浅溃疡,表现为管壁边缘毛糙呈锯。

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